韩新生儿集体死因查明：院方违反“一人一瓶”原则

　　据韩媒报道，经韩国警方调查，造成去年12月16日晚梨花女大木洞医院4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。

　　首尔地方警察厅6日表示，已查明该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。

　　警方和卫生部门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。

　　医院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作，朴某每周只在医保报销范围内给每名患儿开2瓶脂肪乳剂，但对无法进食的新生儿来说，脂肪乳剂是唯一营养源，必须天天注射，于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。

　　尽管次年报销范围扩大，该院仍以未接到通知为由继续违规注射，2008年赴任的赵某对此持默许态度。

　　2010年，该院为获得国际医疗卫生机构认证开始规范注射行为，朴某和赵某也开始为患者开具每人每天一瓶的处方，但却没有通知护士们实情，而且按照每天一瓶的标准申请报销。

　　该院护士5年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。